Nguyễn Thị Kim Tiên

---

1) BỆNH ÁN VIẾT LẠI

I. Hành chính

Họ tên người bệnh: Nguyễn Thị Kim Tiên

Giới tính: Nữ

Tuổi: 08 tháng

Địa chỉ: 368/57 Tôn Đản, phường Vĩnh Hội, TP. Hồ Chí Minh

Ngày vào viện: 26/03/2026

Khoa điều trị: Phẫu thuật Hàm Mặt

Chẩn đoán vào viện: Khe hở môi toàn bộ bên trái

II. Lý do vào viện

Khe hở môi bên trái bẩm sinh.

III. Bệnh sử

Theo người nhà khai, bệnh nhi được phát hiện khe hở môi từ khi sinh ra, chưa được điều trị trước đó.

Ngày 24/03/2026, bệnh nhi đến khám tại Khoa Phẫu thuật Hàm Mặt, Bệnh viện Răng Hàm Mặt TP.HCM, được chẩn đoán khe hở môi toàn bộ trái và được đề nghị nhập viện phẫu thuật.

Ngày 26/03/2026, bệnh nhi nhập viện để điều trị.

Chưa ghi nhận sốt, bỏ bú, khó thở, co giật, nôn ói hay các dấu hiệu nhiễm trùng cấp trước nhập viện.

IV. Tiền sử

Bản thân

Dị ứng: không ghi nhận.

Bệnh lý nội khoa khác: không ghi nhận.

Tiền sử điều trị bệnh mạn tính: không ghi nhận.

Gia đình

Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý liên quan đặc biệt trong gia đình theo hồ sơ cung cấp.

V. Khám lúc vào viện

1. Toàn thân

Bệnh nhi tỉnh, tiếp xúc tốt.

Da niêm hồng.

Sinh hiệu theo hồ sơ:

Mạch: 80 lần/phút

Nhiệt độ: 37°C

Huyết áp: 120/80 mmHg

Nhịp thở: 21 lần/phút

Cân nặng: 7,2 kg

Chiều cao: 67 cm

2. Khám chuyên khoa Răng Hàm Mặt

Ngoài miệng: khe hở môi toàn bộ bên trái, đường khe chạy từ môi trên bên trái kéo dài đến nền mũi trái.

Biến dạng phối hợp vùng mũi – môi bên trái, gợi ý biến dạng thứ phát do khe hở môi toàn bộ một bên.

Trong miệng: niêm mạc miệng hồng hào, không ghi nhận tổn thương bất thường rõ; hồ sơ ghi nhận trong miệng bình thường.

Chưa thấy mô tả tổn thương khe hở khẩu cái trên hồ sơ gửi kèm, do đó hiện phù hợp với khe hở môi đơn thuần, chưa có bằng chứng kèm khe hở vòm.

VI. Cận lâm sàng

Công thức máu ngày 26/03/2026:

WBC: 11,44 K/µL, tăng nhẹ

Neutrophil tuyệt đối: 2,66 K/µL

Lymphocyte tuyệt đối: 7,13 K/µL, tăng

Eosinophil tuyệt đối: 0,62 K/µL, tăng nhẹ

Hgb: 11,5 g/dL

Hct: 35,2%

Tiểu cầu: 530 K/µL, tăng

Các chỉ số hồng cầu nhìn chung chưa gợi thiếu máu nặng.

VII. Chẩn đoán

Khe hở môi toàn bộ bên trái bẩm sinh.

2) BIỆN LUẬN CHUYÊN SÂU

2.1. Biện luận chẩn đoán

Chẩn đoán khe hở môi toàn bộ bên trái là phù hợp vì:

Tổn thương đã có từ khi sinh, phù hợp dị tật bẩm sinh vùng môi – mũi.

Khám lâm sàng mô tả đường khe hở đi từ môi trên bên trái lên đến nền mũi, đây là hình thái điển hình của khe hở môi toàn bộ một bên.

Hồ sơ hội chẩn, phiếu khám vào viện và tóm tắt điều trị đều thống nhất chẩn đoán này.

Trong miệng ghi nhận tương đối bình thường, chưa có mô tả khe hở khẩu cái, do đó trước mắt nghĩ nhiều đến khe hở môi đơn thuần, chưa ghi nhận khe hở vòm miệng kèm theo.

2.2. Biện luận mức độ bệnh

Đây không phải khe hở môi nhẹ hay thể không toàn bộ, vì khe hở đã:

Làm mất liên tục toàn bộ môi trên bên trái,

Ảnh hưởng đến nền mũi,

Có nguy cơ làm biến dạng cánh mũi, trụ mũi, cung Cupid, rãnh nhân trung và sự bám tận cơ vòng môi.

Ở khe hở môi toàn bộ một bên, ngoài tổn thương phần mềm nhìn thấy bên ngoài, thường còn có:

Mất liên tục giải phẫu môi,

Sai lệch bám tận cơ vòng môi,

Mất cân xứng nền mũi và cánh mũi bên bệnh,

Nguy cơ ảnh hưởng chức năng bú, phát âm sớm về sau và thẩm mỹ khuôn mặt.

2.3. Biện luận chỉ định phẫu thuật

Phẫu thuật là chỉ định điều trị chuẩn cho khe hở môi. Mục tiêu không chỉ là đóng kín khe hở mà còn phải:

Phục hồi liên tục môi trên,

Tái lập cơ vòng môi,

Tạo lại cung Cupid và viền môi,

Chỉnh biến dạng nền mũi, sàn mũi và cánh mũi nếu cần,

Hạn chế sẹo co kéo và biến dạng tồn dư.

Phẫu thuật sửa khe hở môi thường được thực hiện khi trẻ khoảng 3 tháng tuổi, nhưng thời điểm mổ còn phụ thuộc tình trạng dinh dưỡng, sức khỏe toàn thân và đánh giá gây mê; nếu đủ điều kiện, trẻ lớn hơn vẫn có thể mổ sửa kỳ đầu. �

nhs.uk +1

2.4. Biện luận toàn thân trước mổ

Bệnh nhi 8 tháng, tỉnh táo, tiếp xúc tốt, niêm hồng, chưa ghi nhận bệnh nội khoa phối hợp, chưa có bằng chứng thiếu máu nặng hay nhiễm trùng nặng.

Hb 11,5 g/dL: chấp nhận được cho phẫu thuật nếu không có yếu tố nguy cơ khác.

WBC tăng nhẹ, lymphocyte tăng: ở lứa tuổi nhũ nhi có thể gặp ưu thế lympho sinh lý; tuy nhiên vẫn cần loại trừ nhiễm siêu vi hô hấp, nhiễm trùng đang diễn tiến bằng khai thác lâm sàng kỹ.

Tiểu cầu tăng nhẹ có thể là phản ứng, chưa phải chống chỉ định tuyệt đối nếu đông máu và lâm sàng ổn.

Hồ sơ hậu phẫu cho thấy sau mổ bệnh nhi tỉnh, sinh hiệu ổn, vết mổ khô, không chảy máu, gợi ý trước mổ đã được đánh giá là đủ điều kiện can thiệp.

2.5. Biện luận phân biệt

Ít nghĩ đến:

Khe hở môi không toàn bộ: vì khe hở kéo dài đến nền mũi.

Khe hở môi kèm khe hở khẩu cái: hiện hồ sơ chưa mô tả tổn thương khẩu cái.

Dị tật mắc phải hay chấn thương: không phù hợp vì bệnh sử từ khi sinh.

3) KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ

3.1. Mục tiêu điều trị

Đóng kín khe hở môi trái.

Phục hồi giải phẫu và chức năng cơ vòng môi.

Chỉnh hình mũi – môi bên trái, tái lập sự cân xứng.

Hạn chế sẹo xấu, co kéo, khuyết viền môi, méo cánh mũi.

Theo dõi lâu dài tăng trưởng vùng hàm mặt, phát âm, răng và thẩm mỹ.

3.2. Điều trị cụ thể

A. Trước mổ

Đánh giá toàn trạng:

Tình trạng hô hấp, sốt, ho, khò khè, nhiễm siêu vi.

Dinh dưỡng, khả năng bú/ăn.

Xét nghiệm tiền mê cơ bản nếu cần bổ sung: đông máu, sinh hóa, nhóm máu theo chỉ định.

Hội chẩn gây mê hồi sức.

Nhịn ăn, nhịn uống đúng quy định trước gây mê.

Giải thích người nhà về:

Mục tiêu phẫu thuật,

Khả năng cần chỉnh sửa bổ sung về sau,

Nguy cơ biến chứng sớm và muộn.

B. Trong mổ

Gây mê toàn thân đặt nội khí quản.

Phẫu thuật tạo hình khe hở môi toàn bộ bên trái.

Về nguyên tắc tạo hình, cần thực hiện:

Đánh dấu mốc giải phẫu chính xác,

Giải phóng và tái lập cơ vòng môi,

Tạo hình da – niêm mạc – cơ theo mặt phẳng,

Chỉnh hình nền mũi/sàn mũi bên trái,

Cân chỉnh trụ môi, cung Cupid, viền đỏ môi.

Có thể áp dụng các kỹ thuật kinh điển như Millard cải biên hoặc kỹ thuật tương đương tùy trường phái phẫu thuật viên, miễn đảm bảo phục hồi giải phẫu – chức năng tối ưu.

C. Sau mổ

Theo dõi:

Hô hấp, SpO2, mạch, nhiệt độ, chảy máu, nề, đau.

Tình trạng vết mổ: khô, kín, không tụ máu, không toác mép khâu.

Giảm đau phù hợp lứa tuổi.

Kháng sinh theo phác đồ bệnh viện nếu có chỉ định.

Chăm sóc vết mổ:

Giữ sạch, khô,

Tránh chà xát vùng môi,

Mang nẹp khuỷu nếu cần để tránh trẻ đưa tay lên mặt.

Nuôi dưỡng:

Cho ăn lại theo chỉ định gây mê và phẫu thuật viên,

Ưu tiên cách cho ăn hạn chế tì đè vào môi mổ.

Tái khám cắt chỉ/chăm sóc sẹo đúng hẹn.

Theo dõi lâu dài với chuyên khoa răng hàm mặt, tai mũi họng, ngữ âm trị liệu và chỉnh nha khi cần. Điều trị khe hở môi – vòm miệng thường cần theo dõi đa chuyên khoa lâu dài chứ không dừng ở một cuộc mổ duy nhất. �

nhs.uk +1

4) TIÊN LƯỢNG

4.1. Tiên lượng gần

Khá tốt, vì:

Bệnh nhi toàn trạng ổn,

Chưa ghi nhận bệnh phối hợp nặng,

Sau mổ theo phiếu theo dõi: tỉnh táo, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn, tim đều, phổi trong, vết mổ khô, không chảy máu, đau ít.

4.2. Tiên lượng xa

Tương đối tốt nếu được theo dõi đúng chuyên khoa, tuy nhiên còn phụ thuộc:

Mức độ phục hồi cân xứng mũi – môi sau mổ,

Chất lượng sẹo,

Sự phát triển mô mềm vùng môi – mũi theo thời gian,

Nhu cầu chỉnh sửa thứ phát,

Có hay không bất thường phối hợp vùng ổ răng, cung hàm, phát âm, tai mũi họng.

Người bệnh sau sửa khe hở môi có thể vẫn cần theo dõi dài hạn vì một số trẻ sẽ cần phẫu thuật chỉnh sửa sẹo, chỉnh hình mũi, hoặc can thiệp tiếp theo tùy diễn tiến tăng trưởng vùng mặt. �

MedlinePlus +1

5) DỰ ĐOÁN TAI BIẾN – BIẾN CHỨNG VÀ XỬ TRÍ

A. Biến chứng trong và ngay sau mổ

5.1. Tai biến gây mê – đường thở

Nguy cơ:

Co thắt thanh quản, giảm oxy máu, tắc nghẽn đường thở, biến chứng hô hấp sau gây mê. Trẻ phẫu thuật khe hở môi/vòm có nguy cơ biến chứng liên quan gây mê và đường thở, dù gây mê hiện đại nhìn chung an toàn. �

GOSH Hospital site +1

Xử trí:

Theo dõi sát tại hồi tỉnh.

Hút đàm nhớt, thở oxy, hỗ trợ thông khí nếu cần.

Phát hiện sớm tím tái, co kéo, SpO2 giảm.

Can thiệp bởi ekip gây mê hồi sức ngay khi có dấu hiệu bất thường.

5.2. Chảy máu sau mổ

Biểu hiện:

Rỉ máu vết mổ, máu trong miệng, nuốt máu, nôn ra máu, mạch nhanh, quấy khóc. Chảy máu là một trong các nguy cơ sớm được ghi nhận sau phẫu thuật sửa khe hở môi. �

GOSH Hospital site +1

Xử trí:

Ép tại chỗ nếu rỉ máu nhẹ.

Theo dõi mạch, huyết áp, lượng máu mất.

Nếu chảy máu nhiều hoặc nghi tụ máu: báo phẫu thuật viên ngay, mở kiểm tra cầm máu khi cần.

Bù dịch, truyền máu nếu có chỉ định.

5.3. Phù nề – tụ máu vùng môi

Nguy cơ:

Gây căng vết khâu, tăng đau, ảnh hưởng liền thương.

Xử trí:

Theo dõi sát.

Giảm phù theo phác đồ.

Nếu tụ máu lớn: xem xét dẫn lưu hoặc mở lại vết mổ để giải áp.

5.4. Nhiễm trùng vết mổ

Biểu hiện:

Sưng nóng đỏ đau, chảy dịch đục, sốt, hôi miệng, mép khâu viêm. Nhiễm trùng là biến chứng hậu phẫu đã được mô tả ở phẫu thuật khe hở môi. �

GOSH Hospital site +1

Xử trí:

Kháng sinh theo tình trạng lâm sàng.

Chăm sóc sạch vết mổ.

Dẫn lưu nếu có ổ tụ mủ.

Theo dõi nguy cơ bục vết khâu.

5.5. Bục vết khâu/toác vết mổ

Nguyên nhân thường gặp:

Nhiễm trùng, chấn thương do trẻ tự cào gãi, căng đường khâu, chăm sóc không đúng. Bục vết thương là một biến chứng sớm đã được ghi nhận sau sửa khe hở môi. �

Springer +1

Xử trí:

Đánh giá mức độ:

Nhẹ: chăm sóc tại chỗ, chờ liền thương thứ phát có kiểm soát.

Nặng/toác rộng: cân nhắc khâu phục hồi lại khi đủ điều kiện mô.

Dự phòng bằng nẹp tay, hướng dẫn người nhà, tránh chấn thương vùng môi.

B. Biến chứng trung hạn và muộn

5.6. Sẹo xấu, co kéo, lệch môi

Biểu hiện:

Sẹo phì đại, co rút, lệch cung Cupid, khuyết viền đỏ, môi không cân xứng.

Xử trí:

Massage sẹo, silicone nếu phù hợp.

Theo dõi định kỳ.

Phẫu thuật chỉnh sửa sẹo/thẩm mỹ thứ phát khi cần.

5.7. Biến dạng mũi tồn dư

Biểu hiện:

Xẹp cánh mũi bên bệnh, lệch nền mũi, bất cân xứng lỗ mũi. Biến dạng mũi – môi tồn dư và nhu cầu mổ chỉnh sửa thêm về sau không hiếm trong điều trị khe hở môi. �

nhs.uk +1

Xử trí:

Theo dõi tăng trưởng.

Chỉnh hình mũi thứ phát khi đủ tuổi và đủ chỉ định.

5.8. Ảnh hưởng tăng trưởng vùng giữa mặt, cung hàm, phát âm

Mặc dù hồ sơ hiện chưa ghi nhận khe hở vòm, trẻ có dị tật khe hở vùng môi – hàm mặt vẫn cần theo dõi dài hạn về:

Răng mọc,

Khớp cắn,

Phát triển xương hàm,

Chức năng nói,

Tai mũi họng và thính lực nếu có bất thường phối hợp.

Điều trị khe hở môi – vòm là quá trình lâu dài, có thể liên quan nhiều chuyên khoa trong từng giai đoạn phát triển. �

nhs.uk +1

Xử trí:

Theo dõi với răng hàm mặt, chỉnh nha, tai mũi họng, ngữ âm trị liệu.

Can thiệp từng giai đoạn nếu phát hiện bất thường.

6) KẾT LUẬN CHUYÊN MÔN

Đây là trường hợp khe hở môi toàn bộ bên trái bẩm sinh ở trẻ nữ 8 tháng tuổi, chưa điều trị trước đó, nhập viện trong tình trạng toàn thân ổn định, đủ điều kiện cơ bản để phẫu thuật tạo hình kỳ đầu. Hướng điều trị phù hợp là phẫu thuật sửa khe hở môi toàn bộ bên trái dưới gây mê nội khí quản, kết hợp phục hồi giải phẫu cơ vòng môi và chỉnh hình mũi – môi bên bệnh.

Tiên lượng gần thuận lợi. Tuy nhiên cần theo dõi sát các biến chứng sớm như chảy máu, tắc nghẽn đường thở, nhiễm trùng, bục vết mổ, và về lâu dài cần đánh giá sẹo, biến dạng mũi tồn dư, nhu cầu chỉnh sửa thứ phát, phát triển vùng hàm mặt và chức năng liên quan.

📞 Liên hệ chuyên gia

👨‍⚕️ Dr. Rosen - Chuyên gia phẫu thuật thẩm mỹ

🏥 Bệnh viện thẩm mỹ Gangwhoo

📍 Địa chỉ: 576-578 Cộng Hòa, P.13, Q.Tân Bình, TP.HCM, Việt Nam

📞 Hotline: +84 564 998 888

📩 Email: bsnguyentoanchung16061983@gmail.com

🌐 Website: Gangwhoo Hospital