---

BỆNH ÁN PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH XƯƠNG HÀM DƯỚI

I. Thông tin hành chính

Họ và tên người bệnh: TRẦN PHƯỚC LỘC
Tuổi: 29
Giới tính: Nam
Địa chỉ: Tổ 5, Ấp Tân Bình, xã Châu Thành, tỉnh Đồng Tháp
Khoa điều trị: Phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ Hàm mặt
Số vào viện: TMHM.1.26.000060
Ngày vào viện: 21/04/2026
Ngày phẫu thuật: 22/04/2026
Ngày ra viện: 24/04/2026

II. Lý do vào viện

Người bệnh vào viện vì mong muốn chỉnh hàm móm.

III. Bệnh sử

Người bệnh khai bị hàm móm đã lâu. Ngày 21/04/2026, người bệnh đến Bệnh viện Răng Hàm Mặt TP. Hồ Chí Minh khám và tư vấn. Sau khi thăm khám, người bệnh được chỉ định làm xét nghiệm, cận lâm sàng cần thiết và chuẩn bị thủ tục nhập viện để phẫu thuật chỉnh hình hàm.

IV. Tiền sử

Bản thân:
Người bệnh không ghi nhận dị ứng thuốc, không ghi nhận bệnh lý toàn thân đáng chú ý, không ghi nhận tiền sử điều trị bệnh mạn tính.

Gia đình:
Không ghi nhận bệnh lý gia đình liên quan.

Thói quen nguy cơ:
Trong hồ sơ không ghi nhận sử dụng ma túy, rượu bia, thuốc lá hoặc các yếu tố nguy cơ đặc biệt khác.

V. Khám lâm sàng khi vào viện

1. Toàn thân

Người bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng.

Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 97 lần/phút
Nhiệt độ: 37°C
Huyết áp: 120/80 mmHg
Nhịp thở: 18 lần/phút
Cân nặng: 64 kg
Chiều cao: 170 cm

2. Khám chuyên khoa Răng Hàm Mặt

Người bệnh có tình trạng hàm móm, phù hợp với biểu hiện bất hài hòa xương hàm theo chiều trước sau.

Khám ngoài miệng: hồ sơ ghi nhận trong giới hạn bình thường.
Khám trong miệng: hồ sơ ghi nhận trong giới hạn bình thường.

VI. Cận lâm sàng

1. Công thức máu

WBC: 6.67 K/µL
NEUT#: 3.95 K/µL
LYMPH#: 1.62 K/µL
MONO#: 0.75 K/µL
RBC: 5.27 M/µL
Hb: 16.2 g/dL
Hct: 47.4%
MCV: 89.9 fL
MCH: 30.7 pg
MCHC: 34.2 g/dL
PLT: 154 K/µL

Nhìn chung, các chỉ số huyết học nằm trong giới hạn chấp nhận được cho phẫu thuật theo hồ sơ.

2. Đông máu

PT: 12.3 giây
INR: 0.96
aPTT: 28.3 giây

Không ghi nhận rối loạn đông máu trên các chỉ số xét nghiệm đã cung cấp.

3. Nhóm máu

ABO: A
Rh(D): Dương tính

4. Miễn dịch

HBsAg test nhanh: Âm tính

5. Sinh hóa máu

Glucose: 5.34 mmol/L
Urea: 4.49 mmol/L
AST: 22.43 U/L
ALT: 22.62 U/L
Creatinine: 81.43 µmol/L
eGFR: 103.23 mL/phút/1,73 m²

Chức năng gan, thận trong giới hạn cho phép theo kết quả ghi nhận.

6. Nước tiểu

Tỷ trọng: 1.015
pH: 6.0

Không ghi nhận bất thường đáng kể trong phần thông tin nhìn thấy từ hồ sơ.

VII. Chẩn đoán

Chẩn đoán chính:
Tăng sản xương hàm dưới theo chiều trước sau.

Mã bệnh: K07.0

VIII. Biện luận chẩn đoán

Người bệnh nam, 29 tuổi, vào viện vì tình trạng hàm móm đã lâu và có nhu cầu chỉnh hình hàm. Về lâm sàng, biểu hiện hàm móm gợi ý tình trạng bất cân xứng xương hàm theo chiều trước sau, trong đó hàm dưới phát triển hoặc nhô ra trước so với tương quan hàm trên.

Các xét nghiệm huyết học, đông máu, sinh hóa, miễn dịch và nước tiểu không ghi nhận bất thường có ý nghĩa làm chống chỉ định phẫu thuật trong phạm vi thông tin hồ sơ cung cấp. Người bệnh không ghi nhận bệnh nền, không dị ứng, toàn trạng ổn định.

Do đó, chẩn đoán tăng sản xương hàm dưới theo chiều trước sau K07.0 là phù hợp với bệnh sử, lý do vào viện, đánh giá chuyên khoa và định hướng điều trị phẫu thuật chỉnh hình xương hàm dưới.

Cần lưu ý: trong bộ ảnh chưa thấy rõ các chỉ số phân tích phim sọ nghiêng, khớp cắn, cephalometric hoặc kế hoạch chỉnh nha kèm theo. Nếu viết bệnh án hoàn chỉnh cấp chuyên môn sâu, nên bổ sung các chỉ số như tương quan xương hàm, khớp cắn, mức độ nhô hàm dưới, kế hoạch phẫu thuật mô phỏng và máng phẫu thuật.

IX. Hội chẩn và chỉ định điều trị

Hội chẩn lúc 11 giờ 21 phút, ngày 21/04/2026.

Chủ tọa: BS.CKII Võ Đức Tuấn
Thư ký: BS.CKI Nguyễn Ngọc Nghi
Thành phần tham gia: BS.CKI Trần Thế Hạnh

Kết luận hội chẩn:
Người bệnh được chẩn đoán tăng sản xương hàm dưới theo chiều trước sau K07.0.

Phương pháp điều trị:
Phẫu thuật chỉnh hình xương hàm dưới hai bên theo phương pháp Bilateral Sagittal Split Osteotomy – BSSO. Trong hồ sơ có chỗ ghi “Osteotome”, tuy nhiên thuật ngữ chuyên môn thường dùng là Osteotomy. BSSO là phẫu thuật chẻ dọc cành lên xương hàm dưới hai bên để di chuyển xương hàm dưới đến vị trí mong muốn. AO Surgery Reference mô tả kỹ thuật Obwegeser/Dal Pont là phẫu thuật cắt xương dọc hai bên vùng thân, góc và cành lên xương hàm dưới.

Phương pháp vô cảm:
Gây mê toàn diện qua nội khí quản.

Phẫu thuật viên:
BS.CKI Nguyễn Ngọc Nghi
BS Lý Trọng Nhân

X. Tường trình phẫu thuật

Ngày phẫu thuật: 22/04/2026
Thời gian phẫu thuật: 08 giờ 50 phút đến 11 giờ 50 phút
Chẩn đoán trước phẫu thuật: Tăng sản xương hàm dưới theo chiều trước sau K07.0
Chẩn đoán sau phẫu thuật: Tăng sản xương hàm dưới theo chiều trước sau K07.0
Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật chỉnh hình xương hàm dưới hai bên theo phương pháp BSSO
Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản
Phẫu thuật viên chính: BS Nguyễn Ngọc Nghi
Bác sĩ gây mê: BS Hằng Bá Danh

Quy trình kỹ thuật đã thực hiện

1. Người bệnh được gây mê nội khí quản.

2. Sát trùng phẫu trường bằng dung dịch Povidine 10%.

3. Gây tê mặt ngoài xương hàm dưới hai bên bằng 04 ống Lidocain 2%.

4. Rạch niêm mạc vùng góc hàm trái đến răng 35, rạch niêm mạc vùng góc hàm phải đến răng 45.

5. Bóc tách mô mềm, bộc lộ xương hàm dưới hai bên.

6. Tạo đường cắt xương hai bên, cắt rời xương hàm dưới hai bên, đục rời xương hàm dưới hai bên theo phương pháp Bilateral Sagittal Split Osteotomy.

7. Đẩy lùi xương hàm dưới vào trong khoảng 4 mm.

8. Điều chỉnh xương hàm dưới theo vị trí khớp cắn với xương hàm trên.

9. Kết hợp xương hàm dưới hai bên bằng hệ thống nẹp vít. Hồ sơ ghi nhận sử dụng 02 nẹp, gồm 01 nẹp 05 lỗ với 04 vít và 01 nẹp 09 lỗ với 07 vít.

10. Bơm rửa phẫu trường bằng dung dịch Natri Clorua 0,9%.

11. Khâu đóng vết mổ bằng chỉ Vicryl 4/0.

12. Quá trình mổ diễn ra bình thường.

XI. Diễn biến sau mổ và kết quả điều trị

Sau phẫu thuật, người bệnh được theo dõi hậu phẫu tại khoa. Hồ sơ tổng kết ghi nhận kết quả điều trị: đỡ, giảm.

Người bệnh ra viện ngày 24/04/2026.

XII. Hướng điều trị và chăm sóc sau ra viện

1. Hướng dẫn người bệnh vệ sinh răng miệng và chăm sóc vết mổ đúng cách.

2. Duy trì chế độ ăn uống phù hợp sau phẫu thuật hàm: ưu tiên thức ăn mềm, lỏng, dễ nuốt theo hướng dẫn của bác sĩ điều trị.

3. Sinh hoạt nhẹ nhàng, tránh va chạm vùng hàm mặt, tránh há miệng quá mức hoặc nhai thức ăn cứng trong giai đoạn đầu.

4. Tái khám định kỳ theo lịch hẹn.

5. Khi có biểu hiện bất thường như sốt, đau tăng, chảy máu, sưng nề tăng nhanh, khó thở, khó nuốt, chảy dịch mủ, lệch khớp cắn, tê bì môi cằm kéo dài hoặc nặng lên, người bệnh cần đến cơ sở y tế để được khám lại và xử trí kịp thời.

XIII. Dự phòng rủi ro trong phẫu thuật BSSO

BSSO là kỹ thuật chỉnh hình hàm thường dùng nhưng có các nguy cơ cần được kiểm soát như chảy máu, tổn thương thần kinh huyệt răng dưới gây tê bì môi – cằm, gãy xương không thuận lợi, sai lệch khớp cắn sau mổ, nhiễm trùng, lỏng hoặc lệch nẹp vít, rối loạn khớp thái dương hàm và tái phát sau phẫu thuật. Các tài liệu chuyên môn ghi nhận BSSO có nguy cơ tổn thương thần kinh, chảy máu và đường chẻ xương không thuận lợi do đường cắt gần ống thần kinh mạch máu hàm dưới.

1. Dự phòng trước mổ

Định danh người bệnh và xác nhận chỉ định:
Kiểm tra đúng họ tên, tuổi, giới tính, số hồ sơ, chẩn đoán, bên phẫu thuật và phương pháp phẫu thuật.

Đánh giá toàn trạng:
Đánh giá bệnh nền, dị ứng thuốc, tiền sử chảy máu, tiền sử gây mê, tình trạng tim phổi, gan thận, đông máu và nguy cơ nhiễm trùng.

Đánh giá chuyên khoa hàm mặt:
Cần có phim X-quang, CT/CBCT hoặc dữ liệu hình ảnh phù hợp để xác định đường cắt xương, tương quan ống thần kinh răng dưới, mức độ lùi hàm và kế hoạch kết hợp xương.

Chuẩn bị phẫu thuật:
Vệ sinh răng miệng trước mổ, kiểm soát ổ nhiễm khuẩn răng miệng nếu có, chuẩn bị máng phẫu thuật, nẹp vít, dụng cụ cắt xương, dụng cụ cầm máu và phương án xử trí nếu có chẻ xương không thuận lợi.

Kiểm tra an toàn phẫu thuật:
Áp dụng bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo 3 thời điểm: trước gây mê, trước rạch da/niêm mạc và trước khi người bệnh rời phòng mổ. WHO khuyến cáo Surgical Safety Checklist nhằm giảm sai sót, biến cố bất lợi và tăng giao tiếp trong ê-kíp phẫu thuật.

2. Dự phòng trong mổ

Dự phòng sai người, sai phương pháp:
Thực hiện “time-out” trước rạch niêm mạc: xác nhận lại người bệnh, chẩn đoán, phương pháp BSSO, kế hoạch lùi hàm, phương án vô cảm và vật tư nẹp vít.

Dự phòng tổn thương thần kinh:
Tạo đường cắt đúng vị trí, thao tác bóc tách và chẻ xương nhẹ nhàng, tránh đi sâu vào vùng ống thần kinh răng dưới. Sau khi chẻ xương, kiểm tra vị trí bó mạch thần kinh nếu nhìn thấy và tránh kẹp, kéo, đốt trực tiếp vào vùng này.

Dự phòng chảy máu:
Bóc tách đúng lớp giải phẫu, cầm máu từng thì, chuẩn bị hút, dao điện, vật liệu cầm máu và theo dõi lượng máu mất trong mổ.

Dự phòng chẻ xương không thuận lợi:
Đường cắt cần đủ, thao tác đục tách có kiểm soát, tránh dùng lực quá mạnh, đặc biệt ở vùng góc hàm và thân xương hàm dưới.

Dự phòng sai khớp cắn:
Kiểm tra máng phẫu thuật, kiểm tra tương quan hai hàm trước khi cố định nẹp vít, bảo đảm lồi cầu ở vị trí sinh lý, tránh xoay hoặc lệch đoạn gần.

Dự phòng nhiễm trùng:
Duy trì vô khuẩn, bơm rửa phẫu trường bằng NaCl 0,9%, hạn chế thời gian mổ kéo dài, dùng thuốc theo y lệnh và phác đồ bệnh viện.

Dự phòng sót dụng cụ, vật tư:
Kiểm đếm gạc, kim, dụng cụ, nẹp, vít trước đóng vết mổ và trước khi người bệnh rời phòng mổ. Nội dung này cũng phù hợp với phần “sign-out” trong bảng kiểm an toàn phẫu thuật của WHO.

3. Dự phòng sau mổ

Theo dõi đường thở:
Theo dõi phù nề vùng hàm mặt, chảy máu trong miệng, khó thở, khó nuốt, SpO₂ và tình trạng tỉnh táo sau gây mê.

Theo dõi chảy máu:
Kiểm tra vết mổ trong miệng, lượng máu thấm, tình trạng tụ máu, mạch, huyết áp.

Theo dõi thần kinh cảm giác:
Đánh giá cảm giác môi dưới, cằm, răng vùng hàm dưới hai bên. Cần ghi nhận mức độ tê bì, giảm cảm giác hoặc dị cảm để so sánh qua các lần tái khám.

Theo dõi khớp cắn:
Kiểm tra khớp cắn sau mổ, mức độ há miệng, đau khớp thái dương hàm, lệch hàm hoặc cảm giác cắn không khớp.

Theo dõi nhiễm trùng:
Theo dõi sốt, đau tăng, sưng nóng đỏ, chảy dịch, mùi hôi trong miệng, bung chỉ hoặc lộ nẹp vít.

Hướng dẫn người bệnh:
Ăn mềm/lỏng theo chỉ định, không nhai cứng, không tác động mạnh vùng hàm, vệ sinh răng miệng nhẹ nhàng, dùng thuốc đúng y lệnh, tái khám đúng hẹn.

XIV. Kết luận bệnh án

Người bệnh Trần Phước Lộc, nam, 29 tuổi, vào viện vì hàm móm đã lâu, có nhu cầu chỉnh hình hàm. Sau thăm khám và làm cận lâm sàng, người bệnh được chẩn đoán tăng sản xương hàm dưới theo chiều trước sau K07.0. Người bệnh được hội chẩn và chỉ định phẫu thuật chỉnh hình xương hàm dưới hai bên theo phương pháp Bilateral Sagittal Split Osteotomy – BSSO, gây mê nội khí quản.

Ca phẫu thuật được thực hiện ngày 22/04/2026, từ 08 giờ 50 phút đến 11 giờ 50 phút. Phẫu thuật gồm rạch niêm mạc hai bên, bộc lộ xương hàm dưới, tạo đường cắt xương, chẻ dọc xương hàm dưới hai bên, lùi hàm dưới khoảng 4 mm, điều chỉnh khớp cắn và cố định bằng nẹp vít. Quá trình mổ diễn ra bình thường. Sau điều trị, tình trạng người bệnh đỡ, giảm và được ra viện ngày 24/04/2026, hẹn tái khám và theo dõi sau mổ.

📞 Liên hệ chuyên gia

👨‍⚕️ Dr. Rosen - Chuyên gia phẫu thuật thẩm mỹ

🏥 Bệnh viện thẩm mỹ Gangwhoo

📍 Địa chỉ: 576-578 Cộng Hòa, P.13, Q.Tân Bình, TP.HCM, Việt Nam

📞 Hotline: +84 564 998 888

📩 Email: bsnguyentoanchung16061983@gmail.com

🌐 Website: Gangwhoo Hospital