Trần Phước Lộc BSSO

---

---

BỆNH ÁN PHẪU THUẬT

SURGICAL MEDICAL RECORD

I. THÔNG TIN HÀNH CHÍNH

I. ADMINISTRATIVE INFORMATION

Họ và tên người bệnh: Trần Phước Lộc
Patient’s full name: Tran Phuoc Loc

Tuổi: 29
Age: 29

Giới tính: Nam
Gender: Male

Địa chỉ: Tổ 5, Ấp Tân Bình, xã Châu Thành, tỉnh Đồng Tháp
Address: Group 5, Tan Binh Hamlet, Chau Thanh Commune, Dong Thap Province

Khoa điều trị: Phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ Hàm mặt
Department: Maxillofacial Plastic and Aesthetic Surgery Department

Số vào viện: TMHM.1.26.000060
Admission number: TMHM.1.26.000060

Ngày vào viện: 21/04/2026
Date of admission: 21 April 2026

Ngày phẫu thuật: 22/04/2026
Date of surgery: 22 April 2026

Ngày ra viện: 24/04/2026
Date of discharge: 24 April 2026

---

II. LÝ DO VÀO VIỆN

II. REASON FOR ADMISSION

Người bệnh vào viện vì mong muốn chỉnh hàm móm.
The patient was admitted for correction of mandibular prognathism/underbite.

---

III. BỆNH SỬ

III. HISTORY OF PRESENT ILLNESS

Người bệnh khai bị hàm móm đã lâu. Ngày 21/04/2026, người bệnh đến Bệnh viện Răng Hàm Mặt Thành phố Hồ Chí Minh để khám và tư vấn. Sau khi thăm khám, bác sĩ chỉ định thực hiện xét nghiệm, cận lâm sàng cần thiết và hoàn tất thủ tục nhập viện để phẫu thuật chỉnh hình hàm.

The patient reported a long-standing underbite/mandibular protrusion. On 21 April 2026, the patient visited Ho Chi Minh City Odonto-Stomatology Hospital for examination and consultation. After clinical assessment, the doctor ordered necessary laboratory and paraclinical investigations and completed admission procedures for corrective jaw surgery.

---

IV. TIỀN SỬ

IV. PAST MEDICAL HISTORY

1. Tiền sử bản thân

1. Personal medical history

Người bệnh không ghi nhận dị ứng thuốc, không ghi nhận bệnh lý toàn thân đáng chú ý, không ghi nhận tiền sử điều trị bệnh mạn tính.

No drug allergy was recorded. No significant systemic disease or chronic medical treatment history was documented.

2. Tiền sử gia đình

2. Family history

Không ghi nhận bệnh lý gia đình liên quan.
No relevant family medical history was recorded.

3. Yếu tố nguy cơ

3. Risk factors

Hồ sơ không ghi nhận sử dụng ma túy, rượu bia, thuốc lá hoặc các yếu tố nguy cơ đặc biệt khác.

The medical record did not document drug use, alcohol use, smoking, or other significant risk factors.

---

V. KHÁM LÂM SÀNG KHI VÀO VIỆN

V. CLINICAL EXAMINATION ON ADMISSION

1. Toàn thân

1. General condition

Người bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng.
The patient was conscious, cooperative, and had pink skin and mucosa.

Dấu hiệu sinh tồn / Vital signs:

• Mạch: 97 lần/phút
  Pulse: 97 beats/minute

• Nhiệt độ: 37°C
  Temperature: 37°C

• Huyết áp: 120/80 mmHg
  Blood pressure: 120/80 mmHg

• Nhịp thở: 18 lần/phút
  Respiratory rate: 18 breaths/minute

• Cân nặng: 64 kg
  Weight: 64 kg

• Chiều cao: 170 cm
  Height: 170 cm

2. Khám chuyên khoa Răng Hàm Mặt

2. Maxillofacial examination

Người bệnh có tình trạng hàm móm, phù hợp với biểu hiện bất hài hòa xương hàm theo chiều trước sau. Khám ngoài miệng và trong miệng được ghi nhận trong giới hạn bình thường theo hồ sơ.

The patient presented with mandibular prognathism/underbite, consistent with an anteroposterior skeletal jaw discrepancy. Extraoral and intraoral examinations were documented as within normal limits in the medical record.

---

VI. CẬN LÂM SÀNG

VI. LABORATORY AND PARACLINICAL FINDINGS

1. Công thức máu

1. Complete blood count

WBC: 6.67 K/µL
NEUT#: 3.95 K/µL
LYMPH#: 1.62 K/µL
MONO#: 0.75 K/µL
RBC: 5.27 M/µL
Hb: 16.2 g/dL
Hct: 47.4%
MCV: 89.9 fL
MCH: 30.7 pg
MCHC: 34.2 g/dL
PLT: 154 K/µL

Các chỉ số huyết học nhìn chung nằm trong giới hạn chấp nhận được cho phẫu thuật theo hồ sơ.
Overall, hematological parameters were within acceptable limits for surgery according to the medical record.

2. Đông máu

2. Coagulation profile

PT: 12.3 giây / seconds
INR: 0.96
aPTT: 28.3 giây / seconds

Không ghi nhận rối loạn đông máu trên các chỉ số đã cung cấp.
No coagulation disorder was identified based on the provided values.

3. Nhóm máu

3. Blood group

ABO: A
Rh(D): Dương tính / Positive

4. Miễn dịch

4. Immunology

HBsAg test nhanh: Âm tính
Rapid HBsAg test: Negative

5. Sinh hóa máu

5. Blood biochemistry

Glucose: 5.34 mmol/L
Urea: 4.49 mmol/L
AST: 22.43 U/L
ALT: 22.62 U/L
Creatinine: 81.43 µmol/L
eGFR: 103.23 mL/min/1.73 m²

Chức năng gan, thận nằm trong giới hạn cho phép theo kết quả ghi nhận.
Liver and kidney function tests were within acceptable limits according to the recorded results.

6. Nước tiểu

6. Urinalysis

Tỷ trọng: 1.015
Specific gravity: 1.015

pH: 6.0
pH: 6.0

Không ghi nhận bất thường đáng kể trong phần thông tin nhìn thấy từ hồ sơ.
No significant abnormality was noted in the visible urinalysis data.

---

VII. CHẨN ĐOÁN

VII. DIAGNOSIS

Chẩn đoán chính: Tăng sản xương hàm dưới theo chiều trước sau.
Primary diagnosis: Mandibular hyperplasia/prognathism in the anteroposterior dimension.

Mã bệnh: K07.0
ICD code: K07.0

---

VIII. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

VIII. DIAGNOSTIC REASONING

Người bệnh nam, 29 tuổi, vào viện vì tình trạng hàm móm đã lâu và có nhu cầu chỉnh hình hàm. Về lâm sàng, biểu hiện hàm móm gợi ý tình trạng bất hài hòa xương hàm theo chiều trước sau, trong đó xương hàm dưới phát triển hoặc nhô ra trước so với tương quan hàm trên.

The patient is a 29-year-old male admitted for a long-standing underbite and the desire for corrective jaw surgery. Clinically, the underbite suggests an anteroposterior skeletal jaw discrepancy, in which the mandible is excessive or protrudes anteriorly in relation to the maxilla.

Các xét nghiệm huyết học, đông máu, sinh hóa, miễn dịch và nước tiểu không ghi nhận bất thường có ý nghĩa làm chống chỉ định phẫu thuật trong phạm vi thông tin hồ sơ cung cấp. Người bệnh không ghi nhận bệnh nền, không dị ứng thuốc, toàn trạng ổn định.

Hematology, coagulation, biochemical, immunological, and urinalysis results did not reveal significant abnormalities that would contraindicate surgery based on the available medical record. The patient had no documented underlying disease, no drug allergy, and was clinically stable.

Do đó, chẩn đoán tăng sản xương hàm dưới theo chiều trước sau, mã K07.0, là phù hợp với bệnh sử, biểu hiện lâm sàng và định hướng điều trị phẫu thuật chỉnh hình xương hàm dưới.

Therefore, the diagnosis of mandibular hyperplasia/prognathism in the anteroposterior dimension, ICD code K07.0, is consistent with the history, clinical presentation, and the treatment plan for mandibular corrective surgery.

---

IX. HỘI CHẨN VÀ CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ

IX. CONSULTATION AND TREATMENT INDICATION

Thời gian hội chẩn: 11 giờ 21 phút, ngày 21/04/2026
Time of consultation: 11:21, 21 April 2026

Chủ tọa: BS.CKII Võ Đức Tuấn
Chairperson: Specialist Level II Doctor Vo Duc Tuan

Thư ký: BS.CKI Nguyễn Ngọc Nghi
Secretary: Specialist Level I Doctor Nguyen Ngoc Nghi

Thành phần tham gia: BS.CKI Trần Thế Hạnh
Participant: Specialist Level I Doctor Tran The Hanh

Kết luận hội chẩn: Người bệnh được chẩn đoán tăng sản xương hàm dưới theo chiều trước sau, mã K07.0.
Consultation conclusion: The patient was diagnosed with mandibular hyperplasia/prognathism in the anteroposterior dimension, ICD code K07.0.

Phương pháp điều trị: Phẫu thuật chỉnh hình xương hàm dưới hai bên theo phương pháp Bilateral Sagittal Split Osteotomy, viết tắt là BSSO.
Treatment method: Bilateral mandibular corrective surgery using the Bilateral Sagittal Split Osteotomy technique, abbreviated as BSSO.

Phương pháp vô cảm: Gây mê toàn diện qua nội khí quản.
Anesthesia method: General anesthesia with endotracheal intubation.

Phẫu thuật viên: BS.CKI Nguyễn Ngọc Nghi, BS Lý Trọng Nhân.
Surgeons: Specialist Level I Doctor Nguyen Ngoc Nghi and Doctor Ly Trong Nhan.

---

X. TƯỜNG TRÌNH PHẪU THUẬT

X. OPERATIVE REPORT

Ngày phẫu thuật: 22/04/2026
Date of surgery: 22 April 2026

Thời gian phẫu thuật: 08 giờ 50 phút đến 11 giờ 50 phút
Surgical time: From 08:50 to 11:50

Chẩn đoán trước phẫu thuật: Tăng sản xương hàm dưới theo chiều trước sau, K07.0
Preoperative diagnosis: Mandibular hyperplasia/prognathism in the anteroposterior dimension, K07.0

Chẩn đoán sau phẫu thuật: Tăng sản xương hàm dưới theo chiều trước sau, K07.0
Postoperative diagnosis: Mandibular hyperplasia/prognathism in the anteroposterior dimension, K07.0

Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật chỉnh hình xương hàm dưới hai bên theo phương pháp BSSO
Surgical procedure: Bilateral mandibular corrective surgery using the BSSO technique

Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản
Anesthesia: Endotracheal general anesthesia

Phẫu thuật viên chính: BS Nguyễn Ngọc Nghi
Main surgeon: Doctor Nguyen Ngoc Nghi

Bác sĩ gây mê: BS Hằng Bá Danh
Anesthesiologist: Doctor Hang Ba Danh

---

XI. QUY TRÌNH KỸ THUẬT PHẪU THUẬT

XI. SURGICAL TECHNIQUE

1. Người bệnh được gây mê nội khí quản.
   The patient underwent endotracheal general anesthesia.

2. Sát trùng phẫu trường bằng dung dịch Povidine 10%.
   The surgical field was disinfected with 10% Povidine solution.

3. Gây tê mặt ngoài xương hàm dưới hai bên bằng 04 ống Lidocain 2%.
   Local infiltration anesthesia was performed on the external aspect of both sides of the mandible using four ampoules of 2% Lidocaine.

4. Rạch niêm mạc vùng góc hàm trái đến răng 35 và vùng góc hàm phải đến răng 45.
   Mucosal incisions were made from the left mandibular angle region to tooth 35 and from the right mandibular angle region to tooth 45.

5. Bóc tách mô mềm, bộc lộ xương hàm dưới hai bên.
   Soft tissue dissection was performed to expose the mandible bilaterally.

6. Tạo đường cắt xương hai bên, cắt và đục tách xương hàm dưới hai bên theo phương pháp Bilateral Sagittal Split Osteotomy.
   Bilateral osteotomy lines were created, and the mandible was split bilaterally using the Bilateral Sagittal Split Osteotomy technique.

7. Đẩy lùi xương hàm dưới vào trong khoảng 4 mm.
   The mandible was set back approximately 4 mm.

8. Điều chỉnh xương hàm dưới theo vị trí khớp cắn với xương hàm trên.
   The mandible was repositioned according to the occlusal relationship with the maxilla.

9. Kết hợp xương hàm dưới hai bên bằng hệ thống nẹp vít. Hồ sơ ghi nhận sử dụng 02 nẹp, gồm 01 nẹp 05 lỗ với 04 vít và 01 nẹp 09 lỗ với 07 vít.
   Bilateral mandibular fixation was performed using plates and screws. The record documented the use of two plates, including one 5-hole plate with 4 screws and one 9-hole plate with 7 screws.

10. Bơm rửa phẫu trường bằng dung dịch Natri Clorua 0,9%.
    The surgical field was irrigated with 0.9% sodium chloride solution.

11. Khâu đóng vết mổ bằng chỉ Vicryl 4/0.
    The surgical wound was closed with Vicryl 4/0 sutures.

12. Quá trình phẫu thuật diễn ra bình thường.
    The operation proceeded uneventfully.

---

XII. DIỄN BIẾN SAU MỔ VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

XII. POSTOPERATIVE COURSE AND TREATMENT OUTCOME

Sau phẫu thuật, người bệnh được theo dõi hậu phẫu tại khoa. Hồ sơ tổng kết ghi nhận tình trạng người bệnh khi ra viện: đỡ, giảm.

After surgery, the patient was monitored postoperatively in the department. The discharge summary documented the patient’s condition as improved.

Người bệnh ra viện ngày 24/04/2026.
The patient was discharged on 24 April 2026.

---

XIII. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ VÀ CHĂM SÓC SAU RA VIỆN

XIII. POST-DISCHARGE TREATMENT AND CARE PLAN

1. Hướng dẫn người bệnh vệ sinh răng miệng và chăm sóc vết mổ đúng cách.
   The patient was instructed on proper oral hygiene and wound care.

2. Duy trì chế độ ăn uống phù hợp sau phẫu thuật hàm, ưu tiên thức ăn mềm, lỏng, dễ nuốt theo hướng dẫn của bác sĩ điều trị.
   The patient was advised to follow an appropriate postoperative diet, prioritizing soft, liquid, and easy-to-swallow foods as instructed by the treating doctor.

3. Sinh hoạt nhẹ nhàng, tránh va chạm vùng hàm mặt, tránh há miệng quá mức hoặc nhai thức ăn cứng trong giai đoạn đầu sau mổ.
   The patient was advised to maintain light activities, avoid trauma to the maxillofacial region, avoid excessive mouth opening, and avoid chewing hard food during the early postoperative period.

4. Tái khám định kỳ theo lịch hẹn.
   Follow-up visits should be attended as scheduled.

5. Khi có biểu hiện bất thường như sốt, đau tăng, chảy máu, sưng nề tăng nhanh, khó thở, khó nuốt, chảy dịch mủ, lệch khớp cắn, tê bì môi cằm kéo dài hoặc nặng lên, người bệnh cần đến cơ sở y tế để được khám lại và xử trí kịp thời.
   If abnormal signs occur, such as fever, increased pain, bleeding, rapidly increasing swelling, breathing difficulty, swallowing difficulty, purulent discharge, occlusal deviation, or persistent/worsening numbness of the lower lip or chin, the patient should return to a medical facility for timely examination and management.

---

XIV. DỰ PHÒNG RỦI RO

XIV. RISK PREVENTION

1. Dự phòng trước phẫu thuật

1. Preoperative risk prevention

Cần xác nhận đúng người bệnh, đúng hồ sơ, đúng chẩn đoán, đúng phương pháp phẫu thuật và đúng kế hoạch điều trị.
The patient’s identity, medical record, diagnosis, surgical procedure, and treatment plan must be correctly verified.

Đánh giá toàn trạng người bệnh, bao gồm tiền sử dị ứng, bệnh nền, nguy cơ chảy máu, tiền sử gây mê, chức năng tim phổi, gan thận, đông máu và nguy cơ nhiễm trùng.
The patient’s general condition should be evaluated, including allergy history, underlying diseases, bleeding risk, anesthesia history, cardiopulmonary function, liver and kidney function, coagulation status, and infection risk.

Cần kiểm tra đầy đủ phim chẩn đoán hình ảnh, dữ liệu hàm mặt, tương quan khớp cắn, vị trí ống thần kinh răng dưới, kế hoạch di chuyển xương hàm và phương án cố định bằng nẹp vít.
Diagnostic imaging, maxillofacial data, occlusal relationship, location of the inferior alveolar nerve canal, mandibular movement plan, and fixation plan using plates and screws should be carefully reviewed.

Chuẩn bị đầy đủ dụng cụ phẫu thuật, dụng cụ cầm máu, nẹp vít, vật tư khâu đóng, phương án xử trí chảy máu, nhiễm trùng, tổn thương thần kinh hoặc đường chẻ xương không thuận lợi.
Surgical instruments, hemostatic equipment, plates and screws, suture materials, and contingency plans for bleeding, infection, nerve injury, or unfavorable bone split should be prepared.

2. Dự phòng trong phẫu thuật

2. Intraoperative risk prevention

Thực hiện kiểm tra an toàn trước rạch niêm mạc, xác nhận lại người bệnh, phương pháp BSSO, kế hoạch lùi hàm, ê-kíp phẫu thuật, gây mê và vật tư cố định xương.
A surgical safety check should be performed before mucosal incision, confirming the patient, BSSO procedure, mandibular setback plan, surgical team, anesthesia, and bone fixation materials.

Thao tác bóc tách và tạo đường cắt xương cần đúng lớp giải phẫu, hạn chế tổn thương mô mềm, mạch máu và thần kinh.
Dissection and osteotomy should follow the correct anatomical plane to minimize injury to soft tissue, blood vessels, and nerves.

Cần đặc biệt chú ý bảo vệ thần kinh huyệt răng dưới nhằm hạn chế nguy cơ tê bì môi dưới, cằm hoặc rối loạn cảm giác sau mổ.
Special attention should be given to protecting the inferior alveolar nerve to reduce the risk of postoperative numbness of the lower lip, chin, or sensory disturbance.

Trong quá trình chẻ xương, cần thao tác nhẹ nhàng, có kiểm soát, tránh dùng lực quá mạnh nhằm hạn chế nguy cơ gãy xương không thuận lợi.
During mandibular splitting, manipulation should be gentle and controlled, avoiding excessive force to reduce the risk of unfavorable fracture.

Trước khi cố định nẹp vít, cần kiểm tra kỹ khớp cắn, vị trí đoạn xương gần, đoạn xương xa và vị trí lồi cầu để hạn chế sai lệch khớp cắn sau mổ.
Before plate and screw fixation, occlusion, proximal and distal bone segments, and condylar position should be carefully checked to reduce the risk of postoperative malocclusion.

Duy trì vô khuẩn, bơm rửa phẫu trường đầy đủ, cầm máu kỹ và kiểm đếm dụng cụ, gạc, kim khâu trước khi đóng vết mổ.
Aseptic technique should be maintained, the surgical field should be adequately irrigated, hemostasis should be secured, and instruments, gauze, and needles should be counted before wound closure.

3. Dự phòng sau phẫu thuật

3. Postoperative risk prevention

Theo dõi đường thở, tình trạng phù nề vùng hàm mặt, chảy máu trong miệng, SpO₂, mạch, huyết áp và mức độ tỉnh sau gây mê.
Airway status, maxillofacial swelling, intraoral bleeding, SpO₂, pulse, blood pressure, and consciousness after anesthesia should be monitored.

Theo dõi đau, sưng nề, chảy máu, nhiễm trùng, bung chỉ, chảy dịch bất thường hoặc dấu hiệu lộ nẹp vít.
Pain, swelling, bleeding, infection, wound dehiscence, abnormal discharge, or signs of plate/screw exposure should be monitored.

Đánh giá cảm giác môi dưới, cằm và vùng răng hàm dưới hai bên để phát hiện sớm rối loạn cảm giác sau mổ.
Sensation of the lower lip, chin, and mandibular dental region on both sides should be assessed to detect postoperative sensory disturbance early.

Kiểm tra khớp cắn sau mổ, mức độ há miệng, đau khớp thái dương hàm, lệch hàm hoặc cảm giác cắn không khớp.
Postoperative occlusion, mouth opening, temporomandibular joint pain, jaw deviation, or abnormal bite sensation should be checked.

Hướng dẫn người bệnh ăn mềm, vệ sinh răng miệng đúng cách, dùng thuốc đúng y lệnh, tránh va chạm vùng hàm mặt và tái khám đúng hẹn.
The patient should be instructed to eat soft food, maintain proper oral hygiene, take medications as prescribed, avoid trauma to the maxillofacial region, and attend follow-up visits as scheduled.

---

XV. KẾT LUẬN

XV. CONCLUSION

Người bệnh Trần Phước Lộc, nam, 29 tuổi, vào viện vì hàm móm đã lâu và có nhu cầu chỉnh hình hàm. Sau thăm khám lâm sàng và thực hiện các xét nghiệm cần thiết, người bệnh được chẩn đoán tăng sản xương hàm dưới theo chiều trước sau, mã K07.0.

The patient, Tran Phuoc Loc, a 29-year-old male, was admitted due to long-standing mandibular prognathism/underbite and the desire for corrective jaw surgery. After clinical examination and necessary investigations, the patient was diagnosed with mandibular hyperplasia/prognathism in the anteroposterior dimension, ICD code K07.0.

Người bệnh được hội chẩn và chỉ định phẫu thuật chỉnh hình xương hàm dưới hai bên theo phương pháp Bilateral Sagittal Split Osteotomy, gây mê nội khí quản. Ca phẫu thuật được thực hiện ngày 22/04/2026, gồm rạch niêm mạc hai bên, bộc lộ xương hàm dưới, tạo đường cắt xương, chẻ dọc xương hàm dưới hai bên, lùi hàm dưới khoảng 4 mm, điều chỉnh khớp cắn và cố định bằng nẹp vít.

The patient underwent consultation and was indicated for bilateral mandibular corrective surgery using the Bilateral Sagittal Split Osteotomy technique under endotracheal general anesthesia. The operation was performed on 22 April 2026 and included bilateral mucosal incisions, mandibular exposure, osteotomy, bilateral sagittal split, mandibular setback of approximately 4 mm, occlusal adjustment, and fixation with plates and screws.

Quá trình phẫu thuật diễn ra bình thường. Sau điều trị, tình trạng người bệnh đỡ, giảm và được ra viện ngày 24/04/2026, kèm hướng dẫn chăm sóc, theo dõi và tái khám sau mổ.

The operation proceeded uneventfully. After treatment, the patient’s condition improved, and he was discharged on 24 April 2026 with instructions for postoperative care, monitoring, and follow-up.

📞 Liên hệ chuyên gia

👨‍⚕️ Dr. Rosen - Chuyên gia phẫu thuật thẩm mỹ

🏥 Bệnh viện thẩm mỹ Gangwhoo

📍 Địa chỉ: 576-578 Cộng Hòa, P.13, Q.Tân Bình, TP.HCM, Việt Nam

📞 Hotline: +84 564 998 888

📩 Email: bsnguyentoanchung16061983@gmail.com

🌐 Website: Gangwhoo Hospital